Por Dr. Antonio Arbo, Miembro de la Academia Nacional de Medicina y exministro de Salud. de Paraguay.

En pleno siglo XXI, un país (Paraguay) en el que una porción importante de su población no cuente con acceso adecuado a un sistema de cobertura de salud es un país que no puede considerarse haber abandonado el atraso. Aun cuando se pudieran presentar todos los mejores índices macroeconómicos, de qué sirve si la gestión de República no es capaz de brindar seguridad social y una vejez digna a sus ciudadanos que en un alto porcentaje hoy viven en incertidumbre con respecto a su futuro.

El problema de salud se agudiza al considerar aspectos particulares que requieren atención particular del Estado. En este sentido, la atención de pacientes con discapacidad, ya sea congénita (metabolopatías, genopatías) o adquirida (secundaria a enfermedades –meningoencefalitis, accidentes cerebrovasculares– o a accidentes de tránsito por citar las situaciones mas frecuentes), requiere un análisis especial. Actualmente, cuando nace un niño o niña con discapacidad, representa una tragedia para la familia. Los servicios públicos de salud no están preparados para la atención de este tipo de enfermos (solo una institución de Salud Pública tiene una limitada capacidad para el diagnóstico de los mismos, el Hospital de Niños Acosta Ñu) y la capacidad del Senadis (Secretaría Nacional de los Discapacitados) es mediocre.

Para el tratamiento de algunas enfermedades congénitas que producen discapacidad se disponen actualmente medicaciones –de alto costo– que pueden permitir una calidad de vida excelente (como algunas metabolopatías) o dispositivos que permiten paliar la discapacidad (el implante coclear para algunas sorderas). Aunque parte de esta responsabilidad del Estado es realizada por organismos no gubernamentales que brindan asistencia en forma parcial o totalmente gratuita (Teletón, por ejemplo.), esa atención resulta insuficiente e incompleta.

Los padres están obligados a abandonar sus trabajos remunerados (habitualmente, uno de ellos), gran parte del tiempo lo destinan deambulando en busca de atención médica, y una significativa parte del ingreso económico va para pagar los gastos que demandan los cuidados médicos. Esta situación dolorosa afecta a los demás hijos sanos cuya educación se ve afectada (menor calidad educativa, ya que para proteger el presupuesto familiar los hijos deberán educarse en instituciones públicas con baja calidad educativa o experimentan abandono forzoso en la etapa de educación media o terciara porque deben trabajar y contribuir con sus ingresos al presupuesto familiar).

Así se constituye una espiral que conduce a la quiebra anticipada de dos o tres generaciones (ya que los abuelos igualmente contribuyen a los gastos de salud). El comentario de un padre afectado por el nacimiento de un hijo prematuro refleja muy bien la situación: “.. en las primeras semanas, ya tuvimos muy claro qué era lo que podíamos esperar del Estado. Su contribución consistió en cobrarnos, al contado, 60 millones (US$ 10.981) solo en concepto de IVA, por el consumo de los servicios de salud”. “Y con otros tantos, se quedó también el mismo estado y en el mismo concepto, con la venta de los bienes que malvendimos para obtener el dinero para pagar esos servicios”. “Resultó el Estado beneficiado con el 20% de los gastos motivados por una situación que descalabra física, emotiva y económicamente a las familias”.

Esto mismo se aplica a familias de pacientes con otras enfermedades catastróficas, como cáncer, o enfermedades que requieren diálisis o como opción de tratamiento para salvar la vida el trasplante o enfermedades que requieran cirugía cardiaca. En una sociedad civilizada, ¿es posible permitir este modelo? No me cabe la menor duda de que estas situaciones deben caer bajo el amparo del Estado. No se puede abandonar a las familias con estas circunstancias y los gastos que demanden la atención de los mismos deber ser sostenidos por el Estado.

La descentralización del sistema de salud representa igualmente un desafío que requiere encararlo con firmeza pero con prudencia.

La descentralización del sistema de salud representa igualmente un desafío que requiere encararlo con firmeza pero con prudencia. La descentralización mejora la participación ciudadana en los sistemas de salud, pero también genera entornos más complejos para la gestión de gobierno y la eficiencia, debido a la diferente capacidad y riqueza de diferentes localidades (no podemos comparar la capacidad económica de distritos de Itapúa con distritos de San Pedro). Si es encarada en forma populista, la descentralización podría fragmentar la toma de decisiones, ampliar las desigualdades entre municipios y el riesgo de politización de las decisiones de salud. A nadie escapa los múltiples ejemplos de intendentes y gobernadores o diputados regionales que, apenas llegan al cargo, quieren colocar a sus operadores políticos en los cargos de gestión en salud. De ahí que deberá iniciarse en forma progresiva pero supervisada. 

La visión país debe ser alcanzar la Cobertura Universal de la Salud para todos los ciudadanos que habitan este país. Con la estructura actual de la salud en el Paraguay, es lógico que el logro de la cobertura universal de salud sea visto como una quimera. Reconvertir el sistema de salud que tenemos –altamente deficiente y de inequidad y solo permitida por la mansedumbre fatalista de la población fruto de la poca educación– requiere alto compromiso patriótico y responsabilidad en el manejo de la cosa pública.

En esencia, la salud nunca es gratuita. Alguien lo tiene que pagar, y ese alguien son las personas, ya en forma directa (a través de un monto preestablecido) o en forma indirecta (en este caso, es el Estado el que solventa, pero el dinero proviene de las personas a través de los impuestos). Ambas formas de financiamiento pueden ser únicas o complementarias, surgiendo así los diferentes formas de solventar la cobertura sanitaria. Pero la mayor carga no puede recaer exclusivamente en la capacidad económica de las familias, como es actualmente, por lo menos en lo que se refiere a enfermedades catastróficas. Por lo tanto, la estructura de financiamiento del sistema de salud desempeña un papel fundamental para el logro de la cobertura universal de la salud.

La inversión pública en salud medida por porcentaje del gasto total del Estado en nuestro país es alrededor del 11,2%, claramente inferior de los que invierten otros países de la región, como Argentina (21,7%), Uruguay (21,8%) o Costa Rica (28%). Así, nuestro país es uno de los países con menor inversión pública en salud. Por otra parte, el gasto privado en salud en el Paraguay representa el 65% del gasto total en materia de salud, el cual como porcentaje del PIB es el mayor del Mercosur (Argentina 33,5%, Uruguay 30,5%, Brasil 51,3%, Bolivia 29,2%) y de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). 

Esto revela que son las propias familias en el Paraguay las que financian, en gran medida, a través de pagos directos de bolsillo, los niveles bajos de inversión pública en materia de salud. La necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para tener acceso a servicios de salud o procurarse medicamentos es una de las mayores fuentes de inequidad, ya que el que tiene medios tendrá mejores posibilidades de sortear una dificultad en salud, en contraste con gran parte de la población de recursos económicos limitados. Estos no podrán acceder a una atención y tratamiento de calidad, con lo cual se afecta directamente el pronóstico y la calidad de vida, lo que es moralmente inaceptable en cualquier sociedad medianamente civilizada.