Con un pacto llamado “Acuerdo de punto final”, el Ministerio de Salud quiere resolver un problema de varios billones de pesos colombianos.
En la oficina de Diana Isabel Cárdenas hay un pequeño tablero junto a la puerta de entrada. En él tiene dibujada una línea de tiempo acompañada de unas palabras ininteligibles. Hay unas fechas apuntadas. También señales que le recuerdan los pasos que ha dado desde que llegó a su cargo como viceministra de Protección Social y algunas de las rutas que debe construir. Cárdenas, economista, dice que ese gráfico es un esbozo de los principales problemas que se han acumulado en el sistema de salud durante los últimos diez años y que han creado un hueco fiscal más grande que la suma que los estudiantes lograron para la educación superior tras meses de protestas ($4,5 billones). Su tarea es empezar a encontrar caminos para resolverlos.
Para hacerlo, Cárdenas asumió una difícil misión desde que fue nombrada por el ministro de Salud, Juan Pablo Uribe: sentar a los principales actores del sistema para aclarar esas cuentas. Deudas del Estado con las EPS, facturas sin pagar de las EPS con los hospitales y compromisos incumplidos de los departamentos con las EPS y con las clínicas forman parte del complejo círculo que nadie ha podido cerrar. La viceministra quiere intentarlo con una idea que bautizó “Acuerdo de punto final”.
Cárdenas se aventura a dar una breve definición: “Llamamos ‘Acuerdo de punto final’ a un proceso en el que vamos a aclarar las cuentas entre los agentes del sector para buscar mecanismos que nos permitan pagar esas deudas. El objeto, también, es ir inyectando un poco de liquidez al sistema. ¿A cambio de qué? De cambiar las prácticas de cómo estamos gastando el dinero”.
Es difícil sintetizar los planes que se esconden detrás de esa frase pero, en pocas palabras, se trata del primer paso para lograr un equilibrio financiero, quizás el principal desafío de los sistemas de salud del mundo. Como muchos países, Colombia, pese a los intentos y a las reformas para sellar las grietas, no lo ha logrado.
¿Cómo alcanzarlo? El Ministerio tiene una hoja ruta que, cree, le permitirá hacerlo. El tema es complejo y, aunque requeriría una explicación más detallada, imposible de dar en tan pocos párrafos, puede resumirse en tres puntos. El primero lo suelen repetir con insistencia los economistas de la salud: “Vamos a poner reglas más claras sobre cómo gastamos el presupuesto de una manera responsable y eficiente”, dice Cárdenas. “Los colombianos estamos envejeciendo y, si bien el gasto va a crecer, tenemos que concentrarnos en usar los recursos de manera más eficaz”.
El segundo punto es uno de los pilares del “Acuerdo”: esclarecer las cuentas con las EPS. Ya varias han enviado al Minsalud las facturas que Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) les debería pagar. Algunas tienen fecha de más de una década. Otras son más recientes. En total, dice Acemi, que agremia a las EPS, puede tratarse de una cifra de unos $3 billones solo por procedimientos que no estaban incluidos en el POS y que tuvieron que pagar de su bolsillo. Si se suman otros cobros, aseguran, puede subir a $5 billones. La tarea del Ministerio es hacerles una juiciosa auditoría a esas facturas. “Las que tengan soporte, el Estado deberá reconocerlas. La idea es volverlas deuda pública a través de bonos del Estado. Las que no demuestren ese soporte, el Ministerio deberá castigar esa cartera”, explica la viceministra. La idea, además, es crear un mecanismo para que esa compleja manera de facturar del sistema sea más clara.
“Establecer normas claras en la contabilidad del sistema debería ser el primer paso para arreglar los problemas”, asegura Néstor Álvarez, representante de Pacientes de Alto Costo. “Finalmente, es esa dificultad la que ha permitido tanta corrupción”.
El tercer aspecto clave de este gran acuerdo es poner un tope al plan de beneficios. Al POS, como tradicionalmente se conoce. En otros términos, se trata de hacer una actualización de los servicios, medicamentos y tecnologías en salud que deberían estar incluidos en ese sistema. “También vamos a trabajar en la lista de exclusiones y en la manera en como estamos financiando los recobros”, reitera Cárdenas. Políticas como el control de precios de medicamentos, las evaluaciones más detalladas de nuevos fármacos que ingresen al país y la vigilancia en la manera como se prescriben medicinas serán cruciales en ese intento.
Como escribió el exministro Alejandro Gaviria en su blog a principios de 2017, la presión tecnológica es hoy una de las causas comunes en las crisis de los sistemas de salud. Hay medicinas que podrían quebrarlos. "En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor", advertía. Su conclusión era clara: "Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven".
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La idea de hacer esta suerte de pacto ya ha sido mencionada en varias oportunidades por Cárdenas y por el ministro Juan Pablo Uribe. El presidente Duque también ha insistido en la necesidad de lograrlo. Pero a la hora de dar una fecha precisa para concretar ese acuerdo, prefieren ser cautelosos. Cárdenas dice que, posiblemente, entre abril y mayo se lanzará, junto a un documento que garantice las buenas prácticas en el sector salud de aquí en adelante. Varios detalles serán incluidos en el Plan Nacinal de Desarrollo, que tal vez sea discutido y aprobado antes de marzo. Otros harán parte de una ley.
Sin embargo, para algunos actores aún hace falta mucha claridad sobre este proceso. Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, por ejemplo, le ha pedido al Minsalud en varias oportunidades información más precisa sobre ese acuerdo. Aún no ha llegado a sus manos un cronograma o un documento que muestre cuál será el mecanismo de ejecución o el contenido. Su inquietud parte de una cifra que le preocupa: las EPS del régimen contributivo les deben a los hospitales $3,9 billones. Las del régimen subsidiado, $2,7 billones. Sumando otros registros, asegura que las deudas a las IPS llega a los $9,3 billones.
Gustavo Morales, presidente de Acemi, tampoco tiene muy claro el camino a seguir. Aún no lo han citado a alguna reunión para discutir este acuerdo. Su posición, dice, es de total apoyo al proyecto del Ministerio de Salud y de "una gran expectativa". Solo tiene una petición: “Es crucial hacer un pacto para solucionar el problema de las tecnologías y medicamentos que no están en el POS. Hay que hacer un gran esfuerzo en ese sentido”. A sus ojos para que se superen esas grandes dificultades que se han acumulado alrededor del sistema, todos deben aceptar algo ineludible: "No todo puede ser pagado con recursos públicos".
Morales también está de acuerdo con otra parte esencial del pacto del Minsalud: que el gasto y la operación del régimen subsidiado los asuma la nación y no los departamentos. Al parecer, algo no anda bien en la gestión de muchos territorios. El monto aproximado de esa deuda lo certifica: puede ser cercana a los $1,6 billones.
