La reglamentación incluye procedimientos para cuando se detecten fraudes y abusos.

Un decreto del Ministerio de Salud estableció nuevas reglas de juego para el reconocimiento y pago de las incapacidades médicas que deberán tener en cuenta las EPS, los usuarios del sistema de salud y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En esencia, se crea un procedimiento para que las EPS puedan hacer revisiones periódicas de incapacidades por enfermedad general.

De acuerdo con el ministerio, la motivación de la nueva reglamentación es que desde 2012, en casos de accidentes o enfermedad general, se puede postergar el trámite de calificación de invalidez hasta por 340 días calendario adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad que reconozca la EPS. Para el Gobierno, es necesario que la EPS puedan hacer una revisión periódica, cada 60 días, de esa incapacidad a fin de detectar los casos en que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos.

El decreto 1333 del 27 de julio de 2018 además regula el reconocimiento y pago de incapacidades superiores a 540 días por parte de las EPS en tres casos. Cuando haya un concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante que diga que se necesita continuar en tratamiento. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad que originó la incapacidad. Y cuando, por enfermedades concomitantes, se hace necesario prolongar el tiempo de recuperación.

“De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541)”, dice el decreto. Por otro lado, se creó un listado de situaciones que se considerarán abusos de ahora en adelante como, por ejemplo, no seguir los tratamientos, no asistir a citas médicas o no acudir a las valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.

También se considerará abuso cuando se detecte un fraude en el curso de la incapacidad o en su certificación, hechos que podrán ser remitido a las autoridades. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos o cuando se compruebe que la persona incapacitada está haciendo una actividad alterna que afecta su recuperación y de la cual deriva ingresos.

Cuando alguno de estos hechos se presente, la EPS podrá pedir explicaciones al paciente, hacerlo firmar un acuerdo para que se comprometa a seguir el tratamiento so pena de perder el reconocimiento económico. El decreto además señala que se puede suspender el pago de la incapacidad, cuando la misma “tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones”.