Con la pandemia aún creciendo en casos y número de muertes, un investigador de la Johns Hopkins School of Public Health recalca la importancia de mejorar la vigilancia, ampliar la capacidad del sistema de salud y mantener el distanciamiento social.
No pretendo hacer una explicación experta sobre el COVID-19 porque creo que nadie en este momento tiene todas las respuestas. Todos estamos aprendiendo. Esta es una epidemia de dimensiones que nadie vivo ha experimentado, particularmente en un mundo inevitablemente conectado e interdependiente, en la era de los antimicrobianos, del cuidado intensivo y con expectativas de supervivencia mucho mayores que las que teníamos hace un siglo. Sin embargo, con la ventaja de no estar al final de una Guerra Mundial, hay dos factores comunes a la epidemia de influenza de 1918: la falta de una vacuna y el desconocimiento acerca de un tratamiento efectivo para combatir el virus. El COVID-19 es potencialmente más letal que la influenza de 1918. Los modelos de Imperial College estiman más de dos millones de muertes en Estados Unidos (en un escenario sin intervención), mientras que la pandemia de 1918 produjo en el mismo país 675.000 muertes.
En medio de la crisis actual, en todo el mundo se ha establecido una dicotomía, artificial a mi parecer, entre la “visión de la salud pública y la epidemiología” y la “visión de la economía”. En una charla en este diario, Marcela Eslava, economista de la Universidad de los Andes, planteó muy bien la ausencia de dicho dilema y creo que es claro que desde ambas perspectivas el objetivo es el mismo: maximizar las vidas salvadas y minimizar las disrupciones de la economía.
Esta última no es la economía distante de la bolsa y los grandes bancos, sino más bien se refiere a los medios de vida y los recursos que sostienen, entre otras cosas, el mismo sistema de salud y todos los programas sociales. Donde sí hay una clara dicotomía es en las opciones disponibles de política que se han movido en un rango entre 1) las medidas de aislamiento social estricto, que tenemos hoy en Colombia o Perú, y 2) las medidas de mitigación más flexibles donde se opta por confiar en crear una masa crítica de personas inmunes.
Esta última estrategia es la que intentó el Reino Unido y reversó, la que implícitamente ha adoptado Brasil o que más explícitamente ha adoptado Suecia. A medida que la epidemia se traslada a los países latinoamericanos, la ansiedad sobre cuál es el equilibrio ideal en este espectro de opciones se ha incrementado, pues los países de la región no tienen los sistemas sociales para sostener un aislamiento social estricto por mucho tiempo ni la capacidad sanitaria para manejar altas cantidades de pacientes. Esto ha llevado a que múltiples personas e instituciones contribuyan desde su perspectiva en el desarrollo de opciones de política óptimas en esta coyuntura que buscan un equilibrio entre estos dos extremos.
Ese equilibrio es fundamental y debe evaluar rigurosamente sus consecuencias, en parte, porque el retraso de dos a tres semanas que existe entre la toma decisiones y el momento en el que se empiezan a observar las consecuencias de dichas estrategias, no permite ajustar bien las medidas con las cuales no tenemos más de cuatro meses de experiencia. Un ejemplo claro de esto es Nueva York, ciudad que el 2 de marzo identificó el primer caso comunitario, entre marzo 12 y 22 implementó medidas incrementales de aislamiento y al 31 de marzo, ya reportaba más de 43 mil casos diagnosticados y 932 muertes. La dicotomía en opciones de política revela el rol trágico de cualquier gobierno en la pandemia. Si no controlan la infección, serán juzgados de haber subestimado la respuesta. Si la logran controlar, serán juzgados de exagerar las medidas de aislamiento.
A excepción de China que tiene la capacidad de movilizar grandes cantidades de recursos, el grueso de la pandemia la hemos visto en países de ingresos altos y realmente no sabemos aún cómo la pandemia se comportará en países de ingresos medianos (la mayor parte de los latinoamericanos e India) y bajos ingresos (la mayor parte de los países africanos). Por esto surge la necesidad de encontrar un equilibrio entre las medidas de aislamiento estricto que ponen en riesgo el motor de la sociedad y las de mitigación que ponen en riesgo de muerte a todos pero en particular a los más vulnerables. Todo esto en medio de la incertidumbre. Por esto es indudable que necesitamos empezar a pensar en estrategias de salida adaptadas a nuestro contexto. Esta no busca ser una lista exhaustiva de herramientas, sino algunos elementos fundamentales a tener en cuenta para el momento de la salida:
Preparación, preparación y preparación: En todo el mundo, el debate se ha llevado al número de pruebas que los países realizan y casi que se ha convertido en un parámetro de desempeño del sistema de salud ante la crisis. Creo que en parte esos llamados salen de una impaciencia natural derivada de la incertidumbre y de lo difíciles que son las medidas de aislamiento. Las pruebas son un elemento necesario, pero no suficiente para coordinar una estrategia de salida de la cuarentena.
En un Webinar que hizo recientemente la Red Criteria del BID, la principal recomendación e la Directora de Evaluación de Riesgos del Centro de Control de Enfermedades de Corea del Sur decía que la clave está en la preparación, en adelantarse al siguiente paso por medio de 1) preparar el sistema de vigilancia, 2) preparar el sistema de atención en salud 3) preparar a la sociedad para las medidas de largo plazo 4) preparar una estrategia de planeación de mediano y largo plazo que tenga indicadores muy claros acerca del momento en el que se predice una saturación del sistema de salud para restablecer nuevos aislamientos preventivo generalizados (lo que ahora llaman el acordeón). Esta es una medida de ingeniería social monumental y requiere de transparencia en los datos, comunicación adecuada y legitimidad de las medidas.
Un sistema sólido de vigilancia para el rastreo agresivo de contactos y su aislamiento: Mucho se ha dicho sobre la importancia de realizar “pruebas masivas” en Corea del Sur. La verdad es que lo que se ha llamado pruebas masivas es, al juzgar por el número de pruebas per capita, menos extenso de lo que suena: 400,000 al 31 de marzo con una población de 51 millones, para un total de 0.8% de su población. Lo que Corea del Sur ha hecho muy bien es priorizar las pruebas para realizar un rastreo de casos agresivo y utilizar esa capacidad ampliada de pruebas con el mismo propósito. Y esta no es una idea nueva. El rastreo de casos agresivo ha demostrado ser efectivo en el pasado para controlar la epidemia de ébola en Liberia.
En Corea del Sur, la impresionante velocidad de reacción ante el COVID19 es en gran parte, el resultado de una epidemia anterior (MERS) que llevó a construir un sistema de vigilancia excepcional. Dicho sistema tiene como instrumento las pruebas, pero va mucho más allá de ellas y de hecho se enfoca en el rastreo agresivo de los casos, independiente de si el diagnóstico se hace con diagnóstico clínico o con pruebas, pues su sensibilidad en condiciones de campo no es la mejor. El rastreo de casos incluye la búsqueda activa de contactos por medio de la identificación de señales de teléfonos celulares cercanos al caso diagnosticado y la notificación a estos por el mismo medio. La enseñanza fundamental que nos deja Corea del Sur es que el seguimiento cercano de sintomáticos y sus contactos ha sido la clave de contener la epidemia y que el aspecto más importante es la preparación previa del sistema de vigilancia.
Ampliar la capacidad del sistema de salud: En forma correcta, muchos han señalado que este periodo de supresión actual tiene como objetivo no eliminar la epidemia sino dar tiempo al sistema de salud para prepararse. En este sentido, el sistema de salud debe prepararse bien, particularmente en incrementar la capacidad de cuidado intensivo (que ya lo vienen haciendo algunas entidades territoriales) y fortaleciendo un sistema de cuidado hospitalario en casa. No es realista preparar camas de hospitalización para las 187 mil personas que estima el Ministerio de Salud que requerirán manejo hospitalario con oxígeno y líquidos intravenosos, en particular por el riesgo de infección dentro del hospital. En Bogotá ya se está adecuando Corferias y un hotel pero este esfuerzo se debe replicar en todas las regiones del país. Otros aspectos como consultas virtuales y telemedicina se deben implementar rápidamente. Estos ejemplos no son fácilmente replicables en todas las regiones del país y las mismas requieren de una respuesta adaptada a cada contexto.
Priorizar la atención al personal de salud: Un trabajador de la salud enfermo por COVID 19 no es sólo un caso más sino que representa muchas personas con el virus que no pueden ser atendidas por el mismo. En Europa, debido a la escasez de pruebas, los trabajadores de la salud con síntomas deben quedarse en aislamiento por 14 días ante el riesgo de que sea COVID-19 para reducir el riesgo de transmisión a los enfermos. Si las pruebas son priorizadas para el personal de salud y evaluadas utilizando PCR (no pruebas rápidas cuya sensibilidad es muy variable), la posibilidad de reducir el tiempo que los trabajadores de la salud están en aislamiento se puede reducir a la mitad dado que la PCR bien tomada es casi 100% sensible al día 7 de infección. Así mismo, una prioridad que ha demostrado afectar profundamente la respuesta en Europa y Estados Unidos es la escasez de equipos de protección personal. Esta es una prioridad porque el personal de salud es el recurso que más rápidamente se inutiliza durante la epidemia. De nada sirven los ventiladores sin personal que los sepa manejar.
Fortalecimiento de los programas sociales: hay amplio consenso en esta estrategia y de hecho hay notas de política describiendo en detalle como estas se pueden implementar. Hay quienes sugieren relajar la regla fiscal por única vez. Toda esta estrategia está muy bien pensada. Quizás una que no ha sido considerada tan profundamente es la potencial asistencia requerida para los hogares que pierden la cabeza del hogar por cuenta de la epidemia, lo cual lamentablemente es un escenario bastante real. Si bien, la epidemia afecta mayoritariamente adultos mayores, en China los estimadores puntuales de letalidad en edades productivas (tomado como edades entre 20 y 59 años debido a la categorización de los datos) oscilan entre 0.03% y 0.59%, una cifra nada despreciable teniendo en cuenta que el gobierno espera casi 4 millones de casos en los próximos meses.
Mantener el distanciamiento social y las medidas de higiene respiratoria. El aislamiento preventivo generalizado probablemente no es sostenible, particularmente en un país desigual, con altos niveles de informalidad, de medianos ingresos y polarizado políticamente. Pero si es importante reconsiderar que algunos sectores de la economía (predominantemente el sector formal de servicios, como la educación) pueden continuar con un esquema de teletrabajo por un tiempo más prolongado. Todo esto ha sucedido muy rápidamente y es comprensible que todos deseemos volver al punto donde estábamos hace sólo un mes, en particular porque aún no hemos visto ni siquiera el inicio del pico de la epidemia. Pero sí es importante reevaluar después de estas semanas iniciales de aislamiento preventivo, qué actividades pueden realizarse desde la casa. El mundo ya se ha estado moviendo hacia esa dirección y al menos para un sector de la población, esta es una coyuntura que simplemente la acelerará. De hecho, parte del éxito de Corea del Sur que poco se menciona es que después de la epidemia del MERS, los surcoreanos mejoraron sus normas de higiene respiratoria y evitan el presentismo (ir al trabajo cuando se encuentra enfermo).
Fortalecer los sistemas de información: Un aspecto fundamental para manejar la epidemia es contar con buenos sistemas de información. La información permite coordinar acciones preventivas y de tratamiento. Definitivamente, las pruebas son una herramienta importante en este aspecto, porque facilitan la comprensión del estado de la epidemia y quienes son los casos pero es necesario moverse hacia un rastreo agresivo de casos, cambiar la definición de caso sospechoso y desarrollar mejores sistemas de monitoreo priorizando las pruebas (siempre escasas) a las poblaciones más importantes (por ejemplo, personal de salud y profesiones esenciales).
Integración de los migrantes: el virus no distingue por nacionalidad y el consenso internacional sugiere que segmentar la atención a migrantes y nacionales solamente dificulta el control de los picos epidémicos. Al revés, deben integrarse al sistema con un enfoque diferencial como dice el epidemiólogo Julián Fernandez Niño.
Relajar el aislamiento preventivo en forma gradual: Todavía no sabemos qué intervenciones funcionan y cuales no. Tampoco sabemos la magnitud de su efectividad. Esto debe hacerse en ciclos de 3 a 4 semanas en forma gradual y estrechamente evaluada. Empezar con la reactivación del comercio y de sectores esenciales e irlo ampliando a medida que el sistema de salud mantiene su capacidad a otros sectores. Clasificar a la población en cuatro grupos con tratamiento diferencial (adaptado de esta fuente): 1) infectados y sus contactos (que requieren aislamiento obligatorio); 2 los más vulnerables a enfermar gravemente como adultos mayores o aquellos con inmunosupresión o enfermedades pulmonares crónicas (que requieren aislamiento preventivo); 3) los recuperados, es decir aquellos que tienen la infección y que esperamos que adquieran algún nivel de inmunidad de corto plazo. Una estrategia para los recuperados es proveer “pasaportes de inmunidad” a los recuperados que con el tiempo cada vez serán más. Esta es una estrategia actualmente en prueba en Alemania y 4) los susceptibles, que en este momento somos casi todos y debemos ser sujeto de cuarentenas periódicas, teletrabajo para quienes les es posible (incluyendo al sector de la educación) y una salida gradual, por sectores de la economía, que permita lentamente reactivar la sociedad sin superar la capacidad del sistema de salud.
Las dificultades en utilizar datos, lo poco que conocemos la epidemia y al virus y las dificultades de tomar decisiones bajo incertidumbre con un rezago de semanas y con intervenciones que compiten merece un ejercicio de priorización explícita a nivel local. Este ejercicio implica que el país y las entidades territoriales tomen decisiones basados en cálculos de los resultados probables en cada escenario extremo (y los intermedios) y fundamentar la estrategia en una relajación gradual, incremental y mesurada basada en los cálculos de capacidad existentes.
*Investigador, Johns Hopkins School of Public Health.
