Se establecen mayores controles a las empresas y cobertura a embarazadas, mayores de 65 años, personas con discapacidad, enfermedades catastróficas, raras y crónicas.

Andes. La Ley que regula a las empresas de medicina prepagada en Ecuador, aprobada por la Asamblea Nacional y en vigencia desde el 17 de octubre, establece mayores controles a las empresas que ofertan este servicio que con la normativa anterior dejaban en indefensión a los usuarios, era excluyente, poco transparente, tenían nulos controles y daba un amplio margen para la discrecionalidad a los operadores que, en muchos casos, daban por terminado los contratos de forma unilateral.

Pamela Falconí, asambleísta de la bancada de Alianza PAÍS por la provincia de Los Ríos, es la autora del proyecto presentado en marzo de 2014 (ahora Ley) explicó sobre los beneficios de esta normativa durante una entrevista con el programa Ecuador No Para, transmitido por Teleciudadana, en coproducción con la agencia ANDES.

Entre los beneficios que brinda la ley (con 64 artículos) se encuentra: la cobertura a las mujeres embarazadas, personas mayores de 65 años, personas con discapacidad, enfermedades catastróficas, raras y crónicas.

La ley permite, entre otras cosas, regular, vigilar y controlar la prestación de este tipo de servicios de salud y fija las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros de asistencia médica.

Entre otros aspectos, la ‘Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de medicina prepagada y a las que oferten cobertura de seguros de asistencia médica’, otorga la competencia al Ministerio de Salud Pública y a la Superintendencia de Compañías para que revisen a las empresas.

El presidente de la República, Rafael Correa, remitió a la Asamblea un veto con 14 observaciones. Falconí dijo que estos puntos alinea y redefine las competencias de las entidades para que la Ley “no sea un lindo poema, bien escrita sino práctica”.

“Para que el ciudadano pueda entender y se la pueda ejecutar al momento de resolución de conflictos, tema de precios, terminación unilateral de los contratos, tiempos de carencia, no discriminación, porque si algo ha sucedido en este país ha sido la discriminación sistemática: personas con discapacidad, mujeres en edad fértil, personas de la tercera edad, y también, de lo que vemos, no ha habido control”, explicó.

El Ministerio de Salud Pública revisará la calidad de los servicios de salud y los tiempos de carencia (el lapso de tiempo desde que el ciudadano establece el contrato hasta que la empresa empieza a dar la atención).

Hasta la aprobación de la Ley los tiempos de carencia los establecían las empresas a su discreción, en algunos casos discriminatorios porque, por ejemplo, a las mujeres por la presunción de que pudieran estar embarazadas les ponían un tiempo de 12 meses.

En tanto, la Superintendencia de Compañías revisará los aspectos societarios financieros y precios.

La antigua ley permitía que los precios sean puestos por las mismas empresas y que se incrementaran de acuerdo a la inflación

Mientras la ley vigente señala que esto se hará en base a notas técnicas e informes actuariales hechos por actuarios independientes, que tienen que ser aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el respaldo técnico del Ministerio de Salud Pública una vez al año.

La ley contempla que el objeto único de estas empresas tiene que ser medicina prepagada para evitar que sucedan casos como el de Colombia donde compañías que ofertaban dicho servicio se dedicaron a construir escenarios deportivos, quebraron, y los ciudadanos perdieron su dinero.

También establece que tienen que tener capitales sociales mínimos, reservas técnicas complementarias, que las utilidades tienen que ser invertidas en la misma empresa para mejorar los servicios a los ciudadanos, refirió la asambleísta Falconí quien destacó que la Ley busca proteger a los ciudadanos y que se transparente la información.

Según información de las propias empresas, la facturación en el año 2014 fue de US$ 438 millones, y US$ 460 millones en el 2015. No obstante, la legisladora cree que esa información no es muy clara pues en un alcance se registra otra cifra: US$ 280 millones de dólares.

En el trámite de la nueva Ley participaron la Organización Panamericana de la Salud, la Asociación de Empresas de Medicina Prepagada, compañías de Seguros, los organismos rectores: ministerio de Salud Pública, Superintendencia de Compañías, de Bancos y Seguros, y otras instituciones que permitieron ampliar una la ley que no solo regula medicina prepagada sino también seguros, incluso internacionales, destacó Falconí.

Contó que en la ley anterior las mismas empresas se regulaban pues no había una autoridad sanitaria con la fuerza para determinar cuántos ciudadanos contaban con este servicio. Solo beneficiaba a las empresas, incluso uno de sus articulados establecía que los reclamos de los ciudadanos se debía hacer a la misma compañía. No daban cobertura a los familiares de personas.

Otro de los aspectos que contempla la nueva Ley es que establece que las empresas que oferten servicios de medicina prepagada deberán reembolsar o cancelar a la institución de la red pública de salud los valores por atenciones médicas a las personas que sean beneficiarios o titulares de un servicio de salud de medicina prepagada, hasta el monto contratado.

Cruce de cuentas

Actualmente 900.000 personas en Ecuador tienen contrato con empresas de medicina prepagada, 420.000 de ellas también están afiliadas a la seguridad social pública.

112.000 personas han atendidas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) sin retorno económico, por un monto de US$ 70 milloones. El 40% de estas superaron los US$ 40.000 cuando su cobertura era de US$ 20.000, explicó Falconí.

Por lo que exigió que debe haber un cruce de cuentas con el IESS como lo harían con cualquier otra empresa de medicina prepagada. También dijo que el portafolio de usuarios tiene que transparentarse en plazo de noventa días desde que entró en vigencia la nueva ley.

La figura del cruce de cuentas existe en el sistema de salud, pero no se hace efectivo, expuso.

La asambleísta Falconí reveló que directivos de estas empresas fueron a visitar al ex superintendente de Bancos, Pedro Solines –cuando se empezó a tramitar la normativa– y le dijeron que no querían ley porque ellas “vuelan debajo del radar”.

Recordó que la ley de  1998, hecha en el viejo congreso, solo beneficiaba a las empresas y determinaba que las direcciones provinciales de salud debían revisar los contratos –algo que nunca se hizo– pero las quejas las debían resolver las mismas empresas.

Por eso, añadió, estas empresas no tienen infraestructura hospitalaria, lo que sí tienen son buenos equipos de abogados porque luego le toca al propio ciudadano, enfermo, que le fue negada la cobertura, ir a defenderse contra la misma compañía.

Entre el miedo y la mentira

Sobre las advertencias sobre una supuesta afectación a sus negocios, Falconí dijo que las empresas de medicina prepagada han jugado entre el miedo y la mentira y que  es grave aseverar que van a quebrar si se derivan a pacientes del seguro social.

“Es decir, que un negocio privado requiere del subsidio del IESS o del Estado para seguir generando contratos. El cruce de cuentas se hace por el monto contratado jamás por un dólar más de lo que haya firmado el ciudadano”, manifestó.

Al ciudadano jamás se lo obliga ir al IESS o a una institución del Ministerio de Salud Pública pero hay casos como en accidentes que es derivado a un hospital público o cuando una empresa de medicina prepagada niega la atención a un ciudadano y este termina yendo a una casa de salud del IESS.

Cambios que garantizan derechos

En el caso de los reclamos, la Ley cataloga infracciones que van desde leves a graves, por ejemplo, por no entregar información oportuna, veraz, eficaz a los ciudadanos hasta hacer cobros indebidos, terminación unilateral de contratos, se puede llegar a la última instancia que es la disolución de la empresa, expuso la asambleísta.

En el ámbito de la calidad de los servicios de salud, la Ley señala que los contratos tienen que ser revisados por la autoridad sanitaria nacional.

También establece que debe haber una cartera de servicios que las empresas deben ofertarle a los usuarios, que contempla: atención hospitalaria completa, atención de enfermedades catastróficas, crónicas y degenerativas (un derecho constitucional), atención de las adicciones y problemas psicológicos, dental, entre otros.