Los críticos de los nuevos enfoques, como la reducción de los requisitos para largos ensayos clínicos, se preocupan de que la venta de fármacos con relativamente pocos datos de prueba expongan a los pacientes a mayores riesgos.
Un empuje de la Agencia Europea de Medicamentos para acelerar la aprobación de nuevos fármacos que son prometedores se está enfrentando a la resistencia de algunas de las agencias nacionales que finalmente decidirán si los medicamentos valen la pena ser comprados.
Las compañías farmacéuticas, los grupos de defensa de los pacientes y los legisladores de todo el mundo están presionando a los reguladores para que reduzcan lo que ven como burocracia y adopten procesos de aprobación más racionalizados para los nuevos medicamentos.
Europa ha estado buscando nuevos enfoques para la prueba de drogas durante varios años y el tema volvió a ponerse de manifiesto en enero después de que el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, prometió acelerar las aprobaciones para obtener nuevos fármacos a los pacientes más rápido.
Sin embargo, los críticos de los nuevos enfoques, como la reducción de los requisitos para largos ensayos clínicos, se preocupan de que la venta de fármacos con relativamente pocos datos de prueba, incluso si el visto bueno viene con límites estrictos, exponen a los pacientes a mayores riesgos.
La autoridad independiente en Alemania (IQWiG) que evalúa nuevos fármacos y juega un papel clave en lo que los precios de los servicios de salud pagan por ellos ha sido uno de los opositores de estos nuevos enfoques dentro de Europa.
Dado que Alemania es el mercado europeo de drogas más grande y el cuarto en el mundo, sus recelos arriesgan un mayor impulso para traer nuevos tratamientos a los pacientes más rápido, sobre todo porque las compañías farmacéuticas pueden concluir que lidiar con las autoridades de fijación de precios país por país termina siendo demasiado costoso.
“La aprobación acelerada sobre la base de la reducción de datos debe limitarse a situaciones especiales, pero existe la preocupación razonable de que pretende convertirse en la norma”, dijo Stefan Lange, subdirector del Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Salud (IQWiG).
La agencia ha rechazado en el pasado estudios pivotales que habían convencido a la EMA para aprobar un medicamento, diciendo que no eran estadísticamente válidas. Esto ha dado como resultado que algunos fármacos no se lanzaron en Alemania, o que se retiraron poco después de su lanzamiento.
Datos del mundo real
El impulso para adaptar el proceso de aprobación es en parte el resultado de los avances en genética que están produciendo tratamientos previamente desconocidos para condiciones graves y nuevas herramientas que pueden pronosticar mejor qué pacientes pueden ser ayudados y cuáles no.
La autoridad europea para la concesión de licencias de drogas, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ha estado aplicando un nuevo enfoque para las pruebas conocidas como “vías adaptativas” para fármacos experimentales contra condiciones graves y difíciles de tratar. Escogió seis medicamentos en desarrollo para un proyecto piloto que se desarrolló entre marzo de 2014 y agosto de 2016.
Dos de los fármacos eran para cánceres raros, dos para enfermedades hereditarias de la sangre, uno para una infección por hongos y otro para problemas cardíacos. Las empresas incluyeron la firma estadounidense de biotecnología Bluebird Bio Inc, Pluriste Therapeutics Inc de Israel y las firmas británicas no cotizadas Immunocore Ltd y F2G Ltd.
Uno de los métodos más controvertidos propugnados por el enfoque de vías de adaptación es llevar el lanzamiento de un medicamento prometedor de forma provisional, y luego reunir algunas de las pruebas sobre su eficacia y efectos secundarios en un entorno médico diario, conocido como el uso de la “evidencia del mundo real”.
Bajo ensayos controlados aleatorios (ECA) establecidos, se administran nuevos fármacos a algunos participantes mientras se administra un tratamiento estándar o placebo a un grupo de control asignado al azar, y los resultados determinan si el medicamento es aprobado.
Típicamente, ninguno de los grupos del ensayo sabe si está recibiendo el nuevo tratamiento o no.
El nuevo enfoque es recopilar datos de los pacientes tratados, utilizando nuevos sensores médicos, aplicaciones de teléfonos inteligentes y herramientas de procesamiento de datos. Dependiendo del resultado de la fase de prueba en el mundo real, el grupo de pacientes elegibles para el fármaco podría reducirse o ampliarse para su aprobación permanente.
Este enfoque apela a grupos de defensa de los pacientes como Eurordis para las enfermedades raras, o la Coalición Europea de Pacientes contra el Cáncer, que ha pedido más fe en los datos del mundo real y dejar que los pacientes decidan si quieren asumir el riesgo.
“Destinado a Perder”
El IQWiG de Alemania sostiene que la reducción del papel de los ensayos aleatorios va en contra de los principios científicos que se necesitan para obtener resultados claros sobre los riesgos y beneficios de un nuevo tratamiento.
Lange dijo que confiar en la evidencia del mundo real significaría que la investigación experimental, con todos sus riesgos de efectos secundarios, estaría entrando en el “ambiente incontrolado” de la atención médica cotidiana, y eso sólo podría justificarse solo si los primeros signos de beneficio del medicamento fueron realmente dramáticos.
Conectado a esto está el problema que una vez que un tratamiento consigue incluso una luz verde provisional, sería duro conducir un ensayo al azar simplemente porque sería inmoral negar arbitrariamente a algunos pacientes un tratamiento aprobado.
Los intentos de preservar los puntos de referencia de la comparación para proyectos de evidencia en el mundo real incluyen extraer datos de pacientes que siguen tomando tratamientos antiguos en otros lugares.
IQWiG sostiene que cualquier factor que juegue un papel en la composición de los grupos de estudio desviaría los hallazgos. “Cualquier intento de eliminar estadísticamente las distorsiones de estos mecanismos de selección después está destinado a fallar”, dijo Lange.
Francia es otro país que expresa escepticismo sobre el nuevo enfoque de la EMA y algunos países más pequeños han expresado sus dudas en privado. La Haute Autorite de Sante de Francia, por ejemplo, dice que tiene “sentimientos encontrados” sobre la expansión de las normas existentes de aprobación de la comercialización condicional, según Chantal Belorgey, su directora encargada de la evaluación médica.
Pero el Instituto Nacional Británico para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) dijo que apoyaba el concepto de vías adaptativas y estaba explorando cómo las diferentes fuentes de evidencia podrían complementar los datos de ensayos aleatorios.
Hans-Georg Eichler, Oficial Médico Superior de la EMA, también dice que el advenimiento de fármacos de precisión que sólo serían utilizados por grupos pequeños de pacientes ha añadido urgencia a la búsqueda de nuevas fuentes de evidencia para complementar la ruta de prueba establecida.
Los investigadores están dividiendo las condiciones médicas como el cáncer o las enfermedades neurodegenerativas en subgrupos cada vez más pequeños, ya que aprenden a analizarlos a través de la multitud de rasgos genéticos que alimentan una enfermedad. Pero eso está llevando a ensayos de drogas más pequeños, lo que hace difícil producir resultados estadísticamente fiables.
La EMA está ahora haciendo un balance de las opiniones contradictorias sobre su esquema piloto de los órganos de control nacionales de costo-efectividad, pacientes y organizaciones que pagan por la atención médica.
Mientras tanto, las empresas involucradas en el proyecto piloto siguen recibiendo asesoramiento científico de la EMA y el plan está abierto a nuevos solicitantes, dijo una portavoz.
