Santiago de Chile ofrece buenas atracciones, sin embargo, el 21 de mayo último fue el discurso del presidente Sebastián Piñera lo que llamó mi atención.
Durante su primera cuenta pública, el mandatario chileno evaluó lo efectuado y lo que se está por realizar frente a la catástrofe de su país, aunque lo más importante fueron los planteamientos posteriores, sus objetivos de largo plazo en diferentes sectores. En ese sentido, rescato el énfasis que imprimió a sus planes para elevar la calidad en Salud y Educación, cuya puesta en marcha -positiva o negativa- trasciende generaciones.
Aunque lo más destacable fue su enfoque en la parte educativa, creo importante analizar sus propuestas en Salud, porque se trata de un esfuerzo paralelo que están realizando Perú y Colombia -entre otros países de la región-, cada uno con sus propias peculiaridades.
Su diagnóstico es común, claro con cifras distintas: pese a la elevación del gasto público en salud la satisfacción de los usuarios no ha mejorado al ritmo necesario. Las listas de espera crecen vertiginosamente, graves irregularidades en la gestión de medicamentos e insumos hospitalarios que se acumulaban por toneladas hasta vencerse o contaminarse. Como xseñala Piñera se establecen metas como sus “Objetivos Sanitarios de la Década” y no se cumplen, mientras que los indicadores mortalidad materna, de morbilidad por Tuberculosis, la mortalidad por accidentes del tránsito, el consumo de tabaco, la epidemia de obesidad y sobrepeso… están a niveles no deseables.
Busca prevenir las enfermedades incrementando las horas de educación física y desincentivar el consumo de alimentos de baja calidad. Quiere proveer atención de salud digna, oportuna y eficaz: (i) terminando con las listas de espera dentro de los próximos 2 años, la demora en su hospital público dará lugar a un Bono Automático que permitirá al paciente recurrir a la red privada de salud para ser atendido; (ii) terminando con las discriminaciones arbitrarias que acceso a los servicios de Salud pública y privada; y (iii) corrigiendo desigualdades en los servicios de salud. A través de experiencias internacionales y consensos, dará curso a las reformas legales que mejoren los mecanismos de financiamiento y solidaridad de las Isapres (las EPS peruanas).
Uno de los aspectos que podemos resaltar es la intención de involucrar a la red de salud privada en la dotación supletoria de servicios de salud, es que mantiene la atención pública pero utiliza a los proveedores privados como reguladores de la calidad del servicio, en este caso para la atención oportuna. En el modelo peruano se está utilizando una lógica similar, por ejemplo en la APP de consultorios externos (Torre Trecca), el Operador Privado atenderá a pacientes de la Seguridad Social que por capacidad no pueden atenderse en las redes asistenciales actuales y además aquellos que no puedan ser atendidos con la oportunidad debida en la red pública.
Otro de los aspectos importantes es el paulatino acceso de la sociedad a las redes privadas, que por su costo terminan discriminando a una cantidad importante de ella; y también los servicios de salud pública por su falta de cobertura y eficiencia termina discriminando a una cantidad importante de la sociedad, sobre todo de la más pobre. La construcción de hospitales de ESSALUD y de las UBAPs otorgan una importante cobertura desde el lado de la inversión y servicio público, al ritmo impuesto por su presidente Fernando Barrios y del Gobierno de García. Por su lado Piñera hace lo propio con la construcción de al menos 10 nuevos hospitales y 56 nuevos consultorios, recurriendo al mecanismo de concesiones para la construcción y gestión de la infraestructura y el equipamiento de centros. Las APPs parecieran uno de los mecanismos elegidos para la expansión, del mismo modo que hace Perú con la concesión de hospitales.
El camino al acceso universal a los servicios de Salud pueden tener respuestas múltiples como el caso Colombiano que es básicamente a través del Sector Privado y las EPS, o un modelo chileno mixto de las ISAPRES y el FONASA, en el Perú la apuesta es mayoritariamente pública, pero como ha sido claro en la Seguridad Social se necesita de respuestas públicas y privadas.
Existe una enorme oportunidad para que el Sector Privado pueda cubrir las necesidades de salud pública, sin embargo debemos solucionar uno de sus problemas: por un lado la inflación de costos de los servicios privados es notoria, porque los protocolos hacen que se utilicen servicios que no necesariamente son útiles para el diagnóstico o la curación. Aunque por el lado público, los costos se elevan por las ineficiencias administrativas que llevan a distorsiones en el uso de los recursos médicos, de los insumos y servicios en general. Este entrampamiento entre los costos que se elevan por la lógica privada de la optimización de la cantidad de servicios y la eficiencia pública reclama una nueva respuesta.
Uno de los enormes aportes que tiene las APPs desarrolladas por ESSALUD y que pueden ser una de las respuestas que se buscan para el desarrollo equilibrado de los servicios de salud son la lógica inversa a la organización actual de las EPS (Perú, Colombia) o Isapres (Chile). Se han realizado contratos donde se entrega a un Operador Privado que administra servicios médicos (bata blanca) y servicios administrativos (bata verde o gris) una relación de adscritos (250 mil) bajo un pago único y fijo que se supone que a los costos actuales debería ser suficiente para atenderlos bajo un nivel de siniestralidad que corresponde al promedio atendido en la Seguridad Social. Si las personas se enferman con mayor frecuencia el Operador no tiene derecho a cobrar más de lo que ya recibe, aquí el riesgo operativo se ha trasladado de al Operador Privado. Sin embargo, si el Operador es eficiente en las tareas preventivas, esto es si invierte en frentes de contención y prevención de enfermedades pueda lograr que las personas se enfermen con menor frecuencia. En ese momento el beneficio del ahorro será la compensación a la inversión y eficiencia del Operador Privado.
Es un cambio dramático a la lógica privada en la provisión de servicios de salud, la “utilidad” del Operador Privado se establecería en la medida que cuida mejor la salud de la población adscrita. Claro que podría optimizar otorgando menores servicios y no atendiendo a los enfermos, es por eso que este modelo trae consigo el cumplimiento de protocolos e índices de la calidad, continuidad y eficiencia del servicio de salud que deben ser supervisados para que pueda ser acreedor a la totalidad de los pagos ó en su defecto no ser susceptible de penalidades.
Si esta lógica se expandiera a los servicios básicos de salud, se podría incorporar cada vez operadores privados cuidando de la salud de la población a un costo aceptable. Si el modelo se consolidara, podríamos tener una provisión del servicio cada vez más amplio, que no solamente tendría la cobertura de la seguridad social, sino también de la atención a las capas de menores recursos que se atienden en hospitales y centros de atención públicos de salud.
El servicio de salud tiene una oportunidad de crecer armoniosamente, cumpliendo la labor preventiva del cuidado de la salud y teniendo un costo adecuado, pero además que los privados puedan tener una utilidad razonable por esa labor. Aunque debe tomarse en cuenta
algo que enseña la experiencia: la labor de aseguramiento, regulación y supervisión o control de la calidad de los servicios de salud deben estar por lo menos en parte en manos del Estado, porque debe haber oportunidad de tener un periodo de aprendizaje a través de contratos de APPS, los cuales deben ser perfeccionados en el tiempo, para luego pasar a una legislación que regule eficientemente las señales adecuadas a los Operadores Privados.
