El estado actual de la salud con poca penetración de las aseguradoras, centrado en curar en vez de prevenir, sumado al alza de enfermedades como la diabetes, se vuelve cada vez más inestable y lleva a la necesidad de cambiar a un modelo que aproveche de mejor manera los recursos.
“Más vale prevenir que lamentar”, reza el dicho. Y, como en tantas otras ocasiones, el saber popular también puede ser aplicado a los sistemas de salud. Los presupuestos en salud a nivel mundial son cada vez más ajustados para un sector que sigue volviéndose más costoso. La solución que parece más lógica es cambiar el modelo actual por uno que prevenga la enfermedad en vez de curarla.
Según el informe “Salud Personalizada: Una Oportunidad en vías de expansión” de la aseguradora Pan-American Life Group (PALIG), con excepción de algunos países, en América Latina ha habido un aumento de doble dígito en la inflación médica, por el incremento en el precio de insumos y medicamentos. A esto se suma la baja penetración de los seguros de salud en la región y la falta de concientización. Actualmente, la industria mundial de la salud tiene un gasto de US$ 7 trillones a nivel mundial.
Una de las estrategias que permiten ayudar a manejar los desafíos que enfrenta el modelo de salud actual (población envejecida y aumento de enfermedades crónicas), de acuerdo a Vladimir Mendoza, Socio Consultor de South Consulting, es cambiar el enfoque de cuidado en salud desde un modelo reactivo a un modelo de manejo proactivo y predictivo de la salud poblacional: “Esto involucra la implementación de iniciativas de manejo de salud poblacional (que es la captura y manejo de información de pacientes a través de múltiples sistemas de información, creando una historia clínica unificada. Esto permite el análisis de esa data y la ejecución de acciones preventivas que ayudan a los proveedores de cuidado de salud a mejorar resultados clínicos y financieros)”, explica.
El costo del sistema actual
Según Héctor Sánchez, Director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello (UNAB), si no se cambia el modelo, las cifras continuarán al alza: “Seguirá el incremento desatado de costos y gasto fiscal que en los diversos países a lo menos crece a una tasa del 5% anual. Esto hace imposible de sustentar los sistemas de salud en el largo plazo con países que en el mejor de los casos crecen a un 3% anual y en promedio cerca del 2% anual”.
Robb Suchecki, Vicepresidente de Salud Internacional de Pan-American, explica que el cambio de modelo debería surgir desde todos los sectores interesados de manera conjunta. Asegura que lo primordial es la voluntad de cambiar: “Principalmente es un cambio de mentalidad y enfoque, que realmente necesita alinear los recursos de diferentes segmentos. No creo que se pueda impulsar o obligar, es un enfoque en la salud de la persona. Y creo que todos los actores requieren de un convencimiento, pero al final una visión clara de ver cómo alinear los recursos puede beneficiar a todos los actores del sector”.
De acuerdo a Sánchez, aunque el modelo preventivo puede parecer más costoso, en la práctica no lo es: “ Una parte no menor de la atención se traslada al domicilio y se reduce la demanda por recursos de Atención Primaria de Salud (APS) y hospitalizaciones”. Sánchez cita el ejemplo de Chile, donde las políticas preventivas para el tabaquismo han logrado disminuir la prevalencia de fumadores en cerca de 9%: “Ya podremos evaluar económicamente y socialmente el efecto de esta política”.
Uno de los problemas que convierten al sistema actual en un círculo vicioso es que al estar centrado solo en curar a los enfermos, se crea un gran punto ciego: Se desconoce el estado de salud del 80% de la población asegurada, según datos de PALIG. Esto hace que el mercado sólo tenga conocimiento de los asegurados enfermos, no de la población que puede estar en situaciones de riesgo.
Suchecki afirma que las aseguradoras tienen un rol clave en la implementación de un nuevo modelo de salud: “Interactúa (la aseguradora) con los proveedores médicos, los asegurados, con los pacientes, con su área interna, con sus áreas médicas. Realmente tiene más congruencias de la industria, experiencia en otros sectores. Puede jugar un papel educativo y facilitador, ordenar los planes de pago que alinean a los sectores que entran. Tiene un papel integral muy importante, impulsando el cambio pero sin obligaciones o mandatos, sino un papel facilitador al principio”.
El foco en el paciente
Según el informe de PALIG, con el modelo tradicional, el sistema se beneficia de la enfermedad del paciente y el asegurado sólo se siente respaldado por su póliza cuando se enferma.
José Gabriel Luque, Director Médico Regional para América Latina de Pan-American, da particular importancia a las enfermedades crónicas en este escenario: “Los pacientes que mayor beneficio van a obtener del modelo de salud preventivo son aquellos que están padeciendo enfermedades de carácter crónico como son las enfermedades cardiovasculares del tipo hipertensión arterial, las enfermedades de origen metabólico como las relacionadas con desórdenes de los lípidos, la diabetes, entre otras. Así también habrá una mejora en síntomas osteo-articulares con la disminución de Índices de Masa Corporal (IMC) y la consecuente caída en los factores de riesgo del cáncer con el control o cesación del tabaquismo”.
Solo dentro de las compañías miembros de PALIG en Latinoamérica, la utilización de beneficios de las pólizas de salud y gastos médicos del sector privado y los costos médicos dentro de la cartera de asegurados, han demostrado un incremento de más del 15% desde 2014 a 2015.
El aumento de estos costos se ha debido principalmente al aumento de la utilización de beneficios y la inflación médica. A su vez, la utilización de beneficios ha aumentado por dos factores principales.
El primero tiene que ver con las frecuencias de aparición de ciertas enfermedades. Es decir ha habido un incremento en su presencia, donde se encuentran enfermedades crónicas, el cáncer, los traumas, y las enfermedades de la columna.
De este grupo de afecciones, el que más destaca es el de las enfermedades crónicas, que tienen tasas de aumento de 9% desde 2014 a 2015, en el número de pacientes con hiperlipidemias y diabetes. De hecho, en la actualidad, representan el segundo lugar en relación al gasto de salud de toda la región, y hace apenas 4 años, se encontraban en el cuarto puesto.
Según Luque, si no se adopta el nuevo modelo, “estaremos presenciando un empeoramiento del panorama actual de la salud de nuestros países en los renglones de las enfermedades descritas y en otras asociadas tal y como lo venimos observando en las estadísticas mundiales”.
El segundo factor que provoca un incremento en la utilización de los beneficios y los costos de salud, es que hoy en día la gente está usando más los servicios, muchas veces impulsados por el modelo desvirtuado donde mientras más servicios hagan los médicos, más se les paga. Este aumento de uso de servicios más allá de lo que es medicamente indicado está provocado por tres causas: el abuso en las solicitudes de autorizaciones de servicios médicos y pruebas de diagnóstico en pacientes, la segunda corresponde al fraude, principalmente con farmacéuticos (con formularios falsos) y de tipo médico, donde estos pueden pedir ciertos procedimientos para diagnósticos que no existen, y la tercera al desperdicio en actividades que presuntamente no lucran al proveedor.
Un cambio necesario
En relación al incremento de la inflación médica de aseguradoras de salud en la región, que fue de 12,7% en 2015, esta está siendo impulsada por varios factores a tener en consideración. Las causas son el aumento de los precios de los medicamentos y la inflación de los equipos médicos.
Sánchez, de la UNAB, asegura que el cambio de modelo es posible y necesario: “Es imprescindible para hacer sustentables los sistemas de salud desde el punto de vista económico y social y para mejorar los niveles de satisfacción de las personas. Se necesita voluntad política y terminar con la captura principalmente de los médicos de los sistemas de salud”.
La experiencia en países desarrollados, de acuerdo a Vladimir Mendoza, muestra que las iniciativas de salud que incorporan herramientas que permiten brindar salud preventiva (por ejemplo, a través de manejo de salud poblacional) y salud personalizada (a través de medicina de precisión) tienen un impacto muy importante en mejorar la efectividad del tratamiento médico: “Países como Canadá, Singapur e Israel, por ejemplo, que han implementado este tipo de modelos, han obtenido beneficios muy tangibles en términos de mejorar el cuidado de la salud conteniendo los costos asociados a brindar esas prestaciones”.
Las cifras son claras al respecto: En 2015, las aseguradoras pagaron US$ 571 millones en reclamos médicos incurridos en el tratamiento de accidentes y enfermedades de aproximadamente 20% de los aseguradoras, en Panamá y Centroamérica. Si todos los involucrados ayudaran y se pudiera reducir la tasa de incidencia de enfermedad de 20 a 19% de la población asegurada, este aparentemente insignifcante 1% de ahorro representaría casi US$ 6 millones, sin contar el ahorro de la producción laboral de estas personas y el incremento de su productividad.
