Tatiane Ramos Canero, Cláudia Regina Laselva, Miguel Cendoroglo Neto, Cléber de Moraes Motta, José Henrique Germann Ferreira.
Los cambios en el escenario económico mundial exigen de los servicios de salud que produzcan los mejores resultados con la menor cantidad de recursos, en un escenario de aumento progresivo de las diferencias entre los recursos disponibles y la demanda de servicios de salud. La creciente incorporación de tecnología, los altos costos de los medicamentos, materiales y equipos, unido a las previsiones demográficas para las próximas décadas que indican un aumento en la población de la tercera edad, con el consiguiente aumento en el uso de las camas de hospital, han obligado a los mejores gerentes y/o gestores hospitalarios a utilizar esas camas de manera óptima, reduciendo los derroches en la atención a los pacientes durante su hospitalización, con el fin de garantizar un mayor acceso mediante el aumento la capacidad virtual para distribuir a los pacientes, a partir de la búsqueda de servicios más eficientes con una atención integral, coordinada y compartida.
La sobrevivencia de las organizaciones está ligada a la búsqueda de la excelencia operacional, la cual no debe ser entendida de manera simplista, únicamente como ejecución de los procesos “de mejor manera”, con la organización de los flujos de equipos, departamentos, materiales, herramientas y tareas, sino también en referencia a cómo la compañía está estructurada y configurada para realizar el trabajo con la determinación de los flujos de valor de los pacientes. De esta manera, los procesos se afinan eliminando las redundancias o los pasos que sólo consumen recursos sin añadir valor a los servicios.
Las respuestas a estos desafíos de gestión y las presiones para una gestión racional de los recursos y costos requieren la movilización de varios frentes estratégicos y las innovaciones organizacionales. La reducción de costos mediante el aumento de la eficiencia, la eliminación de la variabilidad y los derroches, asociados con el compromiso con la calidad y la seguridad, sin cuellos de botella y retrasos, es lo que sostendrá a las instituciones frente al desafío de la gestión de una demanda cada vez mayor, sin un aumento equivalente la estructura y el presupuesto.
En este artículo, compartimos los esfuerzos desarrollados por el Instituto de Consultoria e Gestão da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein en apoyo al desarrollo de un marco conceptual de estructuras formales para la gestión eficiente del flujo de pacientes en un hospital privado brasileño en la región Centro-Oeste con 183 camas instaladas y 61 camas de terapia intensiva, el cual registró (en 2015) un volumen de 70.345 asistencias del servicio de urgencias del hospital y 8.081 salidas hospitalarias. Disponiendo, también, un cuerpo clínico de 849 médicos registrados, 40 de ellos contratados.
Acelerando el Flujo de Pacientes: Puntos Críticos
Todos los días, los pacientes son admitidos, reciben altas y son transferidos entre las unidades. En este contexto, cuando el flujo de pacientes se considera óptimo, los procesos prosiguen en una tasa estandarizada y constante. Sin embargo, con la existencia de ineficiencias, nos damos cuenta que surgen cuellos de botella que pueden comprometer la totalidad de la operación de la cadena de atención y operación hospitalaria, dañando la calidad, la seguridad y la satisfacción de los pacientes, también de los médicos y empleados y, del mismo modo, limitando la sostenibilidad financiera de la organización.
Por lo tanto, con el objetivo de alcanzar la excelencia operativa y la identificación de la cadena de valor, fue necesaria la evaluación de los procesos clave y el flujo de pacientes en la institución, (Figura 1). La identificación de los principales procesos dañinos o erróneos en la atención de los pacientes fueron traducidos en puntos críticos en la gestión de flujo de ellos (los pacientes):
• Inicio tardío de la atención: falta de visibilidad y gestión unificada de camas, procesos clínicos de admisión lentos.
• Puntos ciegos o fallos en los procedimientos de atención durante el período de hospitalización: procesos mal diseñados, retraso en la recuperación debido a la falta de normas o la falta de adherencia a las prácticas recomendadas basadas en la evidencia todas las cuales generan la prolongación no deseada de hospitalización por eventos evitables, como las caídas e infecciones, por ejemplo.
•Procesos de alta demorados: retrasos y deficiencias de la coordinación logística para la liberación de los pacientes y bajo grado de implicación del paciente y su familia en el proceso.
Figura 1. Macro Estrutura do Flujo de Pacientes
Adaptado de: (NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/qualit...)
Elementos Fundamentales del Flujo de Pacientes en el Hospital
El primero y, quizás, más importante principio de gestión estratégica de los flujos de pacientes en este hospital fue iniciar la reorganización de la cultura (interna), de modo que se volviese favorable para romper los espacios estancos existentes dentro de la organización misma, y se creó un área cuyo foco era tener una visión de todo el sistema, en lugar de la visión departamental, segmentada y limitada, además de la constitución de un equipo específicamente coordinado y entrenado, integrado por una enfermera líder con apoyo administrativo, la cual recibió entrenamiento para la gestión logística de grandes volúmenes de pacientes y la gestión de la relación entre la capacidad y la demanda de camas.
A continuación, el equipo consultoría desarrolló un análisis estadístico exhaustivo para determinar oportunidades de mejora en el flujo de los pacientes en el hospital, y luego se llevó a cabo la construcción de un marco enfocado en la comprensión operacional, permitiendo de esa manera una planificación precisa de los recursos (necesarios) para alcanzar los niveles de servicios requeridos. Dentro del plan de construcción, fueron mapeados todos los procesos principales (Tabla 1), objetivándose una evaluación de la estructura sistémica (Figura 2). Después de establecer el flujo macro de la atención al paciente, con el análisis matemático de las etapas, se identificaron 52 oportunidades de mejora, con una propuesta de revisión de 32 procesos y el establecimiento de 43 indicadores para el monitoreo periódico.
Tabla 1 – Procesos iniciales mapeados en el flujo de pacientes.
- Atención de pacientes no electivos en Urgencias
- Recepción y admisión del paciente
- Transporte de pacientes
- Programación quirúrgica
- Procesos internos del centro quirúrgico
- Asistencia en unidades críticas
- Asistencia en unidades no críticas
- Check-out del paciente internado
Figura 2. Macro Estructura del flujo de los pacientes en el hospital
Como medio para abordar los problemas específicos de flujo de pacientes en el hospital, se utilizó la metodología de estudio y el control de variabilidad del. En esencia, ello envuelve identificar la variabilidad de las etapas del proceso de la atención, asumiendo el desafío y ajustando la capacidad en tiempo disponible para atender la demanda dentro del tiempo oportuno para (y dada) la condición clínica del paciente y de manera eficiente. A continuación, se realizaron estudios estadísticos para determinar la naturaleza de las variaciones existentes (naturales o artificiales).
Cuando hablamos de la variación natural estamos hablando de un tipo de variabilidad que no puede ser eliminada o reducida, pero que puede ser gerenciada. El mejor ejemplo de variación natural es la llegada de los pacientes a los servicios de emergencia. Ciertamente, no podemos actuar impidiendo la llegada de los pacientes que buscan atención en la institución, ya que esta llegada es motivada por el tiempo y las características de la enfermedad, pero podemos observar otras demanda históricas de características similares que pueden predecir esta variación. Por ejemplo, conocer la llegada de estos pacientes conforme a: la época del año, el día de la semana, hora del día, representatividad de la internación, especialidad, etc, y adaptar nuestra cantidad de recursos y la disponibilidad de servicios para reducir el impacto, preparándonos de forma previa al evento. Muchos hospitales hacen esto, tratando de actuar de forma proactiva sobre su demanda, pero lo hacen de manera intuitiva, no científica, lo cual es un error.
En contrapartida con la variación natural de las llegadas a la sala de urgencias, la variabilidad en el flujo de pacientes programados es la principal variación artificial, y es impulsada principalmente por las prácticas y preferencias, tanto médicas como de los pacientes.
La magnitud de esta variabilidad artificial en el flujo (elegido), muchas veces supera la variabilidad natural del flujo en los servicios de emergencia y causa estragos en el sistema de entrega de cuidados de salud, principalmente en los hospitales. La variabilidad artificial conduce a una competencia innecesaria entre los pacientes “por elección” y los de emergencia, dando lugar a retrasos y cancelaciones, comprometiendo la calidad de la atención y seguridad del paciente, disminuyendo la satisfacción de los pacientes, funcionarios y profesionales en general, dando origen a un aumento del estrés y de las ineficiencias en todo el sistema, con la reducción de la capacidad de servicio, o sea, la reducción del número de pacientes, la prescripción de recetas y acceso (a la atención adecuada), y a un aumento de los costos.
A diferencia de la variabilidad natural, la variabilidad artificial no debe ser gerenciada, ella necesita ser identificada y eliminada / suavizada. Vale la pena resaltar que la programación quirúrgica no es la única fuente de variación artificial: los laboratorios, centros de exámenes e intervención / hemodinamia, también se enfrentan a este tipo de escenario.
Debido a ello, en nuestra intervención, el paso final buscó la eliminación de la variabilidades artificiales a través del rediseño de los procesos y el gerenciamiento de las variabilidades naturales restantes, aislando el efecto artificial y construyendo planes para erradicarlas.
Ajustar la relación entre la capacidad y la demanda.
Cualquier estrategia de mejora del flujo de pacientes debe presentar en su base una separación de los flujos de pacientes electivos y no planificados (demanda espontánea) y buscar la eliminación o suavización de las variabilidades. De una manera estructurada, consideramos en este trabajo tres fases principales:
• Fase 1: Incluye la separación física y clasificación de los flujos (por elección y de emergencia), estableciendo los recursos dedicados a cada tipo. La razón de la separación de los fondos es que los objetivos de gestión son diferentes para cada uno de ellos: porque el primero, la maximización de la eficiencia y el volumen; en tanto que para el segundo grupo, el acceso oportuno.
• Fase 2: Rediseño de los flujos, suavizando el uso de los recursos hospitalarios y minimizando la competencia entre los flujos, evitando el conflicto entre los momentos altos en la demanda de admisiones y una alta tasa de ocupación de camas; asignación inadecuada; y el aumento de los errores asistenciales por presiones e inconsistencias en relación profesional / paciente. Por ejemplo, mediante la reducción del tiempo de espera por cama para la PA, como se muestra en la Figura 3.
• Fase 3: Se realizó un cálculo estimativo de las necesidades de recursos. Sobre las condiciones de flujo de pacientes correctamente gestionadas, un hospital puede determinar con seguridad los recursos (o capacidades) necesarios para atender a un cierto número de pacientes. Las necesidades de capacidad se determinaron por separado para cada flujo de pacientes (urgente/emergente, por elección y externo), para conocer el número de camas necesarias para acomodar la demanda de emergencia y por elección (o programada)
Una de las premisas para lograr la eficacia del programa de gestión de flujo de pacientes fue que hubiera una visión sistémica de las camas de hospital con autonomía para la ocupación. Un punto importante en este proceso fue que los administradores establecieran la clasificación de las camas, determinando los criterios de admisión, alta y transferencia para cada tipo de unidad internación, además de separar las unidades de hospitalización por especialidad y complejidad / nivel de atención al paciente, facilitando la formación y la satisfacción en el trabajo, así también como la calidad y seguridad del paciente.
Prácticas estandarizadas para la inscripción: tiempo de residencia y camas giratorias
La reducción del tiempo médio de permanencia ofrece un alivio de presión por el uso de las camas dentro los hospitales y genera la oportunidad de crear una “Capacidad Virtual”. Este es el objetivo mayor de la implementación de un programa de Flujo de Pacientes: asegurar que ellos reciban la atención adecuada, en el lugar correcto, en el momento adecuado, todo el tiempo.
En un proceso habitual de admisión, preparación para el alta se inicia sólo cuando el paciente ya está médicamente apto para salir del hospital. Por lo tanto, las tareas que requieren tiempo, como educar a los pacientes, la conciliación de medicamentos de uso común, agendar los acompañamientos extrahospitalarios, devolución de pagos médicos y organización del transporte, inevitablemente provocan retrasos.
Por lo tanto, este plan de consultoría, se consideró el establecimiento de procesos de organización de la alta médica:
• La previsibilidad de la alta para un desempeño eficaz, estableciendo la construcción de un plan terapéutico de tratamiento multidisciplinario, enfocando las actividades hacia a la pronta recuperación del paciente, reduciendo al máximo las ineficiencias.
• Creación de un check-list centrado en la organización logística de la salida del paciente como un elemento esencial, asegurando que todos los involucrados en la atención (directa o indirectamente) sean conscientes de las actividades que se requieren para dar el alta, sin daño para los pacientes y el hospital.
• Reunión diaria y sistematizada para discutir la relación entre la capacidad y la demanda de camas, como una mecanismo determinante para evitar la cancelación de los procedimientos (anticipados) por elección debido a las exigencias de emergencias.
• La alerta temprana de las partes interesadas acerca de la alta pronóstico para la programación de los servicios de apoyo que limitan alta dentro del límite de tiempo, como de laboratorio, imagen, transporte, estacionamiento y otros, comprendiendo que las acciones de estos servicios contribuyen a la dinámica y flujo del resto de la institución.
Resultados
Con menos de un año de aplicación, después de la planificación y ejecución de actividades, se observó una reducción del 12% en la duración media de las estancias en el hospital, cuando comparamos los períodos enero-junio 15/16 (5,79 – 5,09 días de residencia), tal como se muestra en la figura 4.
Por otra parte, en los mismos períodos enero-junio 15/16, presenciamos el aumento en el número de salidas hospitalarias en un 18% (de 3.817 a 4.522), el aumento del 11% en el volumen total de atenciones en el servicio de urgencias (de 34.922 a 38.771) y um salto de 10 % en el volumen de los procedimientos quirúrgicos (de 3.495 a 3.835).
Los tiempos de espera para acceder a camas, por parte de los pacientes de PA fueron significativamente reducidos, considerando la acomodación en departamentos la reducción fue de 64% (de 4h34 a 1h38 en promedio), y para enfermería la reducción fue del 47% (de 3h37 a 1h55 en promedio).
Otro proceso importante fue la reducción en un 23% del tiempo de limpieza de las camas (de 2h18 a 1h46), después del alta hospitalaria.
De hecho, con la reducción de ineficiencias en el cuidado y uso de las camas, el hospital tuvo la oportunidad de promover acciones, tratando de aumentar la demanda de pacientes de alta complejidad y, por lo tanto, ganancias en varios frentes: calidad, satisfacción (de los pacientes) y financiero.
Aumentar la capacidad operacional del hospital, mediante la mejora de la eficiencia con el aumento de la productividad en el uso de las camas, reducir la duración del tiempo medio de permanencia, aumentar el número de puntos de salidas, la utilización de las camas y la tasa de ocupación permitió al hospital este estudio un ajuste entre la demanda y la capacidad, de modo que favoreció la seguridad y la experiencia del paciente.
Diversos cálculos pueden realizarse usando la relación entre la reducción del tiempo media de la estancia y la generación de capacidad virtual, utilizando como referencia el número de camas operativas. Frente a los resultados obtenidos, el estudio mostró la ganancia incremental de 13 camas virtuales, es decir, la capacidad generada equivale a 13 camas no instaladas.
Conclusión.
Las iniciativas estructuradas para la mejoría del flujo de pacientes permitieron al hospital para reducir el TMP y crear capacidad virtual necesaria para el crecimiento de salidas de nuevos pacientes sin añadir costos adicionales al sistema. De hecho, el máximo aprovechamiento de la capacidad operativa del hospital, eliminando ineficiencias operacionales se volvió obligatorio en la institución en cuestión.
Varios puntos pueden se destacados como fundamentales en la obtención de estos resultados, para partir, la implementación de una cultura que permitió romper las barreras internas, aumentando la integración de los diversos sectores del hospital. Luego, el foco puesto en la mejora contínua y la revisión estructurada de los procesos, así como el trabajar con indicadores y metas permitió a la institución crear una visión compartida del futuro. Garantizar el compromiso de los empleados y los médicos, y estandarizar los procesos, centrándose en la reducción de ineficiencias y de las actividades que no agregan valor para el paciente, promovieron la consecución de mejores resultados. Finalmente, fue fundamental cambiar la cultura que sostienes la idea de que calidad y eficiencia son divergentes. Por el contrario, deben ir de la mano para contribuir a la sostenibilidad y la continuidad de la institución.
