Tras la explosión de conflictos entre afiliados e isapres (instituciones de salud privada), el gobierno quiere echar a andar la que sería una profunda reforma al sistema de previsión de salud en Chile.

El profesor universitario Waldo Albornoz es testigo privilegiado del aumento de los conflictos entre las isapres y sus clientes en los últimos años. Como dueño de la empresa Gansalud, que asesora a beneficiarios insatisfechos en demandas en contra de las aseguradoras privadas de salud, afirma que durante los últimos tres años los pleitos han explotado. “En 10 años los tribunales ha fallado en unos 40.000 casos en contra de las isapres”, dice. “De ésos, unos 8.000 fueron en 2010. Y este año ya van 16.000”. La mayoría son por alzas de precios en los planes y en esos casos todos han sido a favor del afiliado, dice Albornoz.

Un aumento en el precio de los planes realizado en marzo por todas las isapres de entre 4,5% y 6,9%, un alza en sus ganancias de 71% –a $ 45.000 millones– en el primer semestre de este año, denuncias de negación de venta de planes a ciertas empresas, sumado a la poca transparencia, fue el cóctel que hizo explotar la reputación del sistema creado en 1981 con el fin de cubrir las necesidades de salud de buena parte de los chilenos, al punto que el propio ministro de Salud, Jaime Mañalich, catalogó las ganancias como “indeseables” y motivó al gobierno a pensar en una reforma al sistema, que incluirá restricciones a las isapres y más claridad a los usuarios.

El principal vicio del sistema es que las isapres determinan el precio de los planes según el riesgo médico de cada beneficiario. Esto significa que personas mayores, quienes tienen antecedentes de enfermedades costosas o mujeres en edad fértil, entre otros, deben pagar más. Y son quienes más necesitan prestaciones de salud. “Con el envejecimiento de la población y la mayor conciencia de las personas sobre sus derechos, hoy ese sistema no funciona”, dice el director del Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello (UNAB), Héctor Sánchez.

Y no sólo por eso. A mediados del año pasado el Tribunal Constitucional declaró inconstitucional el uso de las tablas de factores de riesgos por edad y sexo elaboradas por la Superintendencia de Isapres y que usan las aseguradoras para tarificar sus primas. Con ese argumento bajo el brazo, los cotizantes acudieron en masa a los tribunales para revertir las alzas en sus planes.

El sistema de fijación de precios es el origen de otras “malas prácticas”, como limitar el acceso a un plan de salud dada la existencia previa de enfermedades en la persona; condicionar su aceptación a una menor cobertura durante un tiempo y dejar sin cobertura a pacientes crónicos y de bajos ingresos. De hecho, la empresa de Albornoz partió hace una década luego que su isapre dejara de cubrir los gastos para tratar la esclerosis múltiple que padece. Tras interponer un recurso de protección, la Corte revirtió la decisión.

La falta de transparencia es otra gran crítica al sistema. Aunque las isapres ponen a disposición información, los planes son tantos y tan complejos que para los usuarios es imposible compararlos, y para la Superintendencia de Salud, difícil fiscalizarlos. “Esta asimetría de información hace que los usuarios compren productos y no saben si resuelven sus necesidades”, dice Sánchez.

Hernán Doren, presidente de la Asociación de Isapres, reconoce el problema, pero pide más voluntad de los usuarios: “Falta más acuciosidad por parte de los afiliados y que asuman la responsabilidad en la toma de decisiones”, dice.

El escaso control de costos que tienen las isapres sobre las prestaciones también va en beneficio de los precios altos. Las isapres pagan a las clínicas y centros médicos cada prestación, lo que genera en éstos incentivos a pedir muchos procedimientos. Eso aumenta el costo del sistema. “En el mundo ese mecanismo ya no se usa”, dice Héctor Sánchez, de la UNAB. Un cambio para aumentar la eficiencia sería que las isapres pagaran a un prestador por mantener estabilizados a una población con una dolencia determinada.

Cambios. El gobierno formó una comisión de expertos para que planteara modificaciones. Tras 76 días de trabajo, surgió una propuesta que incluye un plan único garantizado obligatorio para todos los afiliados al sistema, con un mismo precio, independiente del sexo, edad, y condición de salud, cuyo valor sería aproximadamente de $17.000 (cerca de US$33).

El problema es que, según algunos cálculos, cerca de 200.000 personas no podrían acceder a este plan, pues si su valor excede el 7% de su ingreso –la cotización obligatoria– la diferencia tendría que ser costeada por cada afiliado. Pero otros expertos estiman que ese problema afectaría a muy pocas personas, principalmente hombres solteros, y que el cambio va en la dirección correcta. “Ellos se van a dar cuenta que pronto se van a emparejar, a tener hijos y a envejecer y que con ello les va a subir la prima”, dice Sánchez.

La propuesta también elimina los obstáculos para que las personas con enfermedades puedan cambiarse de isapre. Es decir, no se les podrá imponer limitaciones a las coberturas o períodos de carencia, como ocurre hoy. Las isapres cedieron en este punto, pero Waldo Albornoz dice no es un gran aporte para quienes ya se encuentran bajo tratamiento de enfermedades, pues ellos prefieren quedarse con los prestadores y médicos que ya conocen su historia. “Podría cambiarse un porcentaje menor de diagnósticos complejos, como quienes no pueden acceder a los mejores tratamientos por encontrarse en determinada isapre, es el caso de trasplantes cuyos equipos son escasos”, dice.

La propuesta plantea un Fondo de Compensación de Riesgo Interisapres, a través del cual los más jóvenes subsidiarían el precio del plan de los adultos mayores y mujeres. “Permitirá mejorar el acceso a la salud de un grupo relevante de la población hoy afiliada a las isapres”, dice Andras Uthoff, director del Instituto de Administración de Salud de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile.

La propuesta fue entregada al presidente Piñera el 6 de octubre. Al cierre de esta edición, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, negociaba un acuerdo con los parlamentarios para avanzar en un proyecto de ley, razón por la cual declinó responder las preguntas de AméricaEconomía.

Tanto Albornoz como las isapres estiman que este año acudirán a la Justicia unas 30.000 personas para evitar el alza de sus planes. La cifra corresponde al 2% del universo de los afiliados. “Si sigue así, el número será mucho mayor el próximo año, cuando en marzo vuelvan a subir los planes”, dice el dueño de Ganasalud. Por eso, la meta del gobierno es llegar a marzo de 2012 con un escenario legal nuevo que evite la avalancha de recursos de protección de los usuarios antes de la fecha de “adecuación de planes”.

En 2010 el argumento de las Isapres para el alza de precios fue la incorporación de 10 nuevas patologías al Plan Auge. Hernán Doren defiende el aumento de ganancias diciendo que “el margen de utilidades ha sido de un 3,6% por sobre las ventas aproximadamente desde el año 90”. “La utilidad promedio que recibimos por beneficiario es de $2.500 mensuales”, añade.

Pero otros dicen que lo podrían haber hecho mejor. “Si hay rentabilidad por sobre lo normal, es por ineficiencias asociadas a la capacidad del asegurador de cobrar precios en exceso por sus servicios”, dice Uthoff. “Es decir, a la falta de competencia”. Hoy el sistema entra a pabellón para aumentarla y para mejorar el servicio a los usuarios.