El director de la Unidad de Hematología del Hospital Británico, habla sobre la presencia de la leucemia en el país y cómo se trata.
"Aumento de glóbulos blancos en sangre", eso significa la palabra leucemia. Dentro de este tipo de cáncer, la leucemia linfoide crónica -LLC- es una de las más frecuentes en occidente. Cada año se diagnostica esta enfermedad en alrededor de 150 uruguayos, en edades que usualmente rondan los 70 años y con una prevalencia mayor en hombres.
Para hablar sobre sus características y los avances en su detección y tratamiento, El Observador conversó con uno de los referentes en Uruguay sobre el tema, el médico Pablo Muxí, quien tiene experiencia en el tratamiento de pacientes con LLC y actualmente dirige la Unidad de Hematología y la cátedra de Hematología del Hospital Británico.
-¿Qué es la leucemia linfoide crónica?
-Forma parte de las enfermedades malignas de la sangre iniciadas a partir del linfocito, que es una de las formas de los glóbulos blancos. En particular se caracteriza por un crecimiento del número de los linfocitos maduros, que suele deberse a alteraciones adquiridas a nivel genético. Todas las células tienen una muerte celular programada. En el caso de la LLC, el aumento de linfocitos maduros se debe no a que se reproducen más veces que los otros, sino a que viven más que los otros ya que pierden el control de su muerte celular programada.
Estos linfocitos se originan en la médula ósea y se encuentran en sitios como los ganglios y el bazo, por lo cual invaden estos lugares primero. Pero terminan invadiendo cualquier tejido, porque en todos tenemos alguna población de linfocitos.
-¿Hay datos específicos en Uruguay sobre la incidencia de este tipo de cáncer?
-Hay un Registro Nacional de Leucemia Linfoide Crónica que lleva la Sociedad de Hematología del Uruguay y que dice que en Uruguay tiene una incidencia de seis casos cada 100 mil habitantes por año. Es decir que se estiman unos 150 casos por año. Predomina en el hombre, o sea que de los 150, alrededor de 90 van a ser hombres y 60 van a ser mujeres. Y la mediana de edad es de 70 años. Puede haber un paciente muy joven, pero la gran mayoría son mayores.
Este registro es similar a lo que se ve en Europa y Estados Unidos, en la población occidental en general. Es mayor a lo que se ve en algunos países de Latinoamérica y en Oriente.
-¿Se ha encontrado alguna explicación para esto último?
-Todas las enfermedades tienen una predisposición genética distinta en el mundo. La similitud con la incidencia en Europa es lógica porque la uruguaya es una población mayoritariamente de origen europeo.
-¿Cómo se detecta la LLC?
-En general se diagnostica porque en un hemograma común encontramos los glóbulos blancos altos y fundamentalmente los linfocitos altos. Otras veces se diagnostica ya cuando da ganglios o cuando da un aumento del tamaño del bazo, pero en general se diagnostica en un hemograma de rutina. El hemograma es importante para estas y muchas enfermedades.
-¿En qué consiste el tratamiento de la leucemia linfoide crónica?
-Este tratamiento depende de muchas variables y son muchas las opciones terapéuticas. Podemos dividirlo en dos grandes sectores. Primero hay un grupo de leucemias linfoides crónicas que puede que nunca requieran tratarse. Hay otro 30% que no requieren un tratamiento inmediato, pero que hay que tratarlos en la evolución. Y hay otros que ya cuando lo diagnosticás tenés que tratarlo.
-¿Cómo se distingue cada caso?
-Se tratan solamente cuando tienen una carga de leucemia que dio alguna complicación que implica tratamiento, esto es si determina: anemia, falta de plaquetas, ganglios muy grandes, bazo muy grande o síntomas de adelgazamiento, fiebre o sudoración. Si no están estos síntomas se puede hacer el diagnóstico de LLC y no requerir tratamiento.
Una vez que el médico decide que requiere tratamiento, hay que ver si el paciente está en condiciones de recibir un tratamiento intenso o no. Si está en condiciones se dice que el paciente es fit y se define el tratamiento. Si no hay alteraciones genéticas que marquen un tratamiento específico, el estándar es una quimioterapia hecha con fludarabina más un anticuerpo monoclonal que es el rituximab. Si el paciente no es fit el tratamiento en primera línea suelen ser: una quimioterapia que es clorambucil, asociada con un anticuerpo monoclonal, que puede ser en principio idealmente obinutuzumab o ibrutinib.
Ahora, si tiene una alteración genética, como es la del cromosoma 17, seo o no sea fit ahí se le administra ibrutinib o idelalisib como tratamientos de primera línea y venetoclax en recaída.
-¿Cómo ve en Uruguay a nivel de pacientes el conocimiento que se tiene sobre este tipo de cáncer?
-Creo que es como el de cualquier otra enfermedad: el paciente se informa cuando se lo diagnostica o la gente se entera cuando un familiar o un amigo tiene la enfermedad.
-¿Y el del cuerpo médico?
-Creo que es bueno y fundamentalmente dentro de la especialidad. Las leucemias linfoides crónicas antes eran enfermedades que se trataban todas iguales con clorambucil y prednisona y las trataba el médico internista. Ahora se ha complejizado su diagnóstico y tiene un tratamiento más del especialista. En ese sentido creo que la especialidad de hematología en Uruguay es una especialidad bien formada, que tiene su reputación y conoce bien el tema de leucemia linfoide crónica.
Todo esto es muy nuevo, es de los últimos 10 años y ha cambiado radicalmente la forma en que tratamos a estos pacientes, el pronóstico ha mejorado y la calidad de vida ha aumentado notoriamente.
-¿Qué cobertura da el Fondo Nacional de Recursos (FNR) con respecto a este tipo de medicamentos necesarios para tratar este cáncer en concreto?
-Hace cinco años incorporó, para el paciente fit el rituximab en primera línea y en segunda línea. Todavía no ha incorporado las nuevas drogas necesarias para el paciente no fit, pero también hay un tema de costos que evaluará el Ministerio de Salud Pública (MSP).
El FNR cubre muy bien al paciente fit cuando debuta, pero no cubre bien al paciente no fit cuando debuta ni al paciente con alteración del cromosoma 17; tampoco cubre bien la recaída de la enfermedad, que requiere de un tratamiento diferente.
-¿Ud. trató algún caso de paciente con LLC que requería las drogas que no se incluyen dentro del formulario terapéutico médico del FNR y, de ser así, consiguió el permiso especial del MSP?
-Sí, incluso lo hice para distintas drogas. Ese mecanismo a veces es aprobado por esta comisión que lauda en el MSP y otras veces es denegado. Yo personalmente he tenido dos pacientes y ambos fueron aprobados, pero sé de otros casos que no lo fueron.
-¿Cuáles fueron los tiempos que llevaron las aprobaciones y el conseguir los medicamentos?
-El tiempo es variable: un paciente fue aprobado en un mes y medio y a otro le llevó cuatro meses aprobarse.
