Los médicos rutinariamente ordenan pruebas en pacientes de hospital que son innecesarias y excesivas. Sutter Health, una cadena de hospitales gigante en el norte de California, pensó que había encontrado una solución simple. No fue así.
Es de conocimiento común en la medicina: Los médicos rutinariamente ordenan pruebas en pacientes de hospital que son innecesarias y excesivas. Sutter Health, una cadena de hospitales gigante en el norte de California, pensó que había encontrado una solución simple.
El sistema de salud con sede en Sacramento eliminó los botones médicos utilizados para ordenar análisis de sangre diarias. "Lo llevamos a cabo y no podía esperar para ver los datos", dijo Ann Marie Giusto, una ejecutiva de Sutter Health.
Por desgracia, el número de pedidos casi no ha cambiado. Eso es porque el software de registros médicos del hospital "tiene esta capacidad de permitirte guardar los favoritos", dijo Giusto, en una reciente presentación a otros directivos de hospitales y médicos. "Se había convertido en un hábito".
Hay un montón de oportunidades para recortar los residuos en el sistema de cuidado de la salud de EE.UU., de US$ 3.400 millones, pero, como el ejemplo que ilustra Sutter, a menudo no es tan simple como parece.
Algunos expertos estiman que por lo menos US$ 200.000 millones se desperdician cada año en las pruebas y el tratamiento excesivo. Estos cuidados demasiado agresivos también puede perjudicar a los pacientes, lo que genera errores y lesiones que se cree, causan 30.000 muertes cada año.
"Los cambios que deben hacerse no parecen ser poco realistas, sin embargo, parecen llevar una gran cantidad de tiempo", dijo el Dr. Jeff Rideout, director ejecutivo de la Asociación Integrada de Salud, un grupo de California sin fines de lucro que promueve la mejora de la calidad. "Hemos sido pacientes durante demasiado tiempo", agregó.
En California, esa sensación de frustración ha llevado a tres de los compradores de atención de salud más grandes del estado a unirse para promover una atención más segura y más rentable. El Sistema de Empleados Públicos de California para el Retiro (CalPERS por sus siglas en inglés), el Covered California Insurance Exchange y el programa para el estado de Medicaid, conocido como Medi-Cal -que sirven en conjunto a más de 15 millones de pacientes- están liderando la iniciativa.
El progreso puede ser lento, pero ha habido algunos signos alentadores. En San Diego, por ejemplo, el Sharp Rees-Stealy Medical Group dijo que recortó pruebas de laboratorio innecesarias en más de un 10% mediante la educación de los médicos y pacientes sobre su uso excesivo.
Un gran hospital público, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center, eliminó las pruebas preoperatorias consideradas superfluas antes de la cirugía de catarata de rutina. Como resultado, los pacientes recibían un promedio de cirugías de seis meses antes.
Estos esfuerzos fueron provocadas por la campaña "Choosing Wisely" o "Eligiendo sabiamente" en español, un esfuerzo nacional puesto en marcha en 2012 por la American Board of Internal Medicine (ABIM) Fundation. El grupo le pidió a las sociedades médicas que identificaran al menos cinco pruebas o procedimientos comunes que a menudo proporcionan poco beneficio.
La campaña, también respaldada por Consumer Reports, anima a los proveedores médicos a repartir tarjetas de tamaño billetera a pacientes con preguntas que deben hacer para determinar si realmente necesitan un procedimiento.
Los críticos han desvalorizado la campaña por jugar demasiado seguro y no analizar después algunos de los procedimientos más lucrativos, como ciertas operaciones de la columna vertebral y las cirugías de rodilla artroscópica.
Daniel Wolfson, director de operaciones de la Fundación ABIM, dijo que la campaña ha tenido éxito en iniciar una conversación nacional sobre la atención injustificada. "Creo que necesitamos un cambio masivo y que lleva 15 años", dijo Wolfson.
El esfuerzo del estado, conocido como Smart Care California, está en las primeras etapas también.
Inicialmente, el grupo se ha centrado en reducir el número de cesáreas electivas, lo que reduce el consumo de opiáceos y evita el exceso de tratamiento para los pacientes que sufren dolor de espalda baja. En su contrato con los aseguradores de salud, el Covered California Exchange requiere que sus proveedores de la red reúnan una gama de normas de calidad, incluyendo bajas tasas de cesáreas.
El Dr. Richard Sun, co-presidente del grupo de Smart Care y un asesor médico en CalPERS, dijo que se están desarrollando más seguros, tratamientos más asequibles para el dolor de espalda baja, una condición que le costó a la agencia estatal US$ 107 millones en 2015. "Uno de los retos es desarrollar sistemas de medida que cada uno pueda acordar para medir la mejora", dijo.
Para los pacientes, el tratamiento excesivo puede ser más que una molestia menor. Galen Gunther, de 59 años de edad, de Oakland, dijo que durante el tratamiento para el cáncer colorrectal que tuvo hace una década, fue sometido innecesariamente a extracciones de sangre repetidas, a menudo debido a que los médicos no podían tener en sus manos los resultados anteriores. Más tarde, dijo, fue sobreexpuesto a la radiación, dejándole cicatrices permanentes.
"Todo médico que vi quería ejecutar las mismas pruebas, una y otra vez", dijo Gunther. Y "nadie quería asumir la responsabilidad por ello".
En el Centro Médico Cedars-Sinai de Los Ángeles, las autoridades dijeron que los incentivos económicos todavía conducen a los hospitales a pensar que más es mejor.
"Tenemos excelentes resultados en los pacientes, pero es a un costo muy alto", dijo el Dr. Harry Sax, vicepresidente ejecutivo de cirugía en el hospital Cedars-Sinai. "Todavía hay un incentivo financiero continuo para hacer esa prueba, hacer dicho procedimiento y hacer algo más".
Además de los motivos financieros, Sax dijo que muchos médicos todavía practican la medicina defensiva por miedo a demandas por mala práctica. Además, algunos pacientes y sus familias esperan que se les receten antibióticos para un dolor de garganta o una tomografía computarizada por un golpe en la cabeza.
Para reducir el cuidado innecesario, Cedars-Sinai organizó a los médicos para ser alertados por vía electrónica cuando se ordenaron pruebas o medicamentos que son contrarias a las 18 recomendaciones de "Eligiendo Sabiamente".
El hospital analizó aletas de 26.424 encuentros con pacientes de 2013 a 2016. Todos las directrices fueron seguidos en 6% de los casos, o 1.591 encuentros.
Sax dijo que Cedars-Sinai estudió la tasa de complicaciones, readmisiones, duración de la estancia y el costo directo de la atención entre los pacientes en cuyos casos las directrices se siguieron y se compararon estos resultados con los casos en los que la adherencia fue inferior al 50%.
En el grupo que no siguió las directrices, los pacientes tenían un 14% mayor de incidencia de readmisión y un 29% mayor de riesgo de complicaciones. Esas complicaciones y estancias más largas aumentaron el costo de la atención en un 7%, según el hospital.
En 2013, el primer año de aplicación de las directrices de "Eligiendo Sabiamente", el Cedars-Sinai dijo que evitó US$ 6 millones en gastos médicos.
Para ponerlo en perspectiva, el Cedars-Sinai es uno de los hospitales más grandes de la nación con US$ 3.300 millones en ingresos para el año fiscal que termina el 30 de junio. Se reportó una utilidad neta de US$ 301 millones.
En el norte de California, Sutter ha incorporado más de 130 recomendaciones de "Eligiendo Sabiamente" como parte de un esfuerzo más amplio para reducir la variación en la atención. En total, Sutter, dijo que se han ahorrado cerca de US$ 66 millones desde 2011.
Eso es una suma importante. Sin embargo, durante el mismo período, Sutter reportó US$ 2.700 millones en ganancias. Sólo el año pasado, registró una ganancia operativa de US$ 554 millones sobre ingresos de casi US$ 12.000 millones.
Giusto dijo que su equipo de empleados encargados de cambiar el comportamiento del médico y la eliminación de estas variaciones es independiente de los administradores que se centran en maximizar el reembolso. Dijo que no puede haber fuerzas en conflicto dentro de un hospital.
"Estamos muy emocionados sobre un proyecto con (servicio de urgencias) los médicos sobre la reducción de la tomografía computarizada para el dolor abdominal", dijo Giusto, director de la oficina de experiencia del paciente de Sutter. Sin embargo, "entonces puedo oír a la administración decir que era un servicio pagado por el paciente. Acabo de perder dinero, ¿verdad?".
Giusto se reúne con los médicos para presentar los datos sobre el número de pruebas o prescripciones que ordenan y cómo se compara con otros. En una clínica, compartió diapositivas que muestran que algunos médicos estaban pidiendo más de 70 pastillas de opioides a la vez, mientras que otros prescriben menos de 20. En respuesta, Sutter se fijó una meta de 28 comprimidos con la esperanza de reducir el abuso de opioides.
"La mayoría de los médicos ha cambiado", dijo Giusto. "Pero todavía había dos que dijeron: 'Al diablo'. Voy a seguir haciéndolo".
